Dr. Rodriguez Camps Devís - Cirujano Plástico.
Miembro de la - AECE-
La técnica está indicada para casos de Rinoplastia secundaria, de Vértice Nasal extremadamente difícil, con los cartílagos rotos o muy desordenados, para Rinoplastia traumática y para aquellos casos complejos de Rinoplastia primaria con el vértice exageradamente globuloso, malformado, achatado o ancho. Compite ampliamente con aquellas otras técnicas basadas en complejas estructuras cartilaginosas de injertos auriculares en las que puede aparecer un “vértice quirúrgico” cuando desaparece el edema.
Aportamos 23 años de experiencia (desde 1987) y más de 450 casos felizmente operados con un excelente grado de satisfacción.
Con ésta técnica buscamos el refinamiento y la belleza de la punta nasal, en una base sólida y equilátera sin prejuicios ni tabúes históricamente establecidos. Y lo conseguimos.
INTRODUCCIÓN
La técnica comenzó en 1987, en un caso de Rinoplastia secundaria que presentaba un vértice nasal muy antiestético con los cartílagos completamente rotos
Tenía que elegir entre eliminar toda la cúpula y recomponerla mediante una estructura cartilaginosa nueva o bien resecar todos los restos cartilaginosos y cubrir con Fascia Temporal en dos caídas. Me decidí por lo segundo y el resultado fue muy satisfactorio. Años después, y por ser una paciente conocida, la fui siguiendo y el resultado permanecía estable. Pero dado que en todos los tratados de Cirugía Plástica y Publicaciones,1,2,5,7,8,34,36 se nos advertía de la importancia de conservar una banda de no menos de 3-5 mm de cartílago alar en su borde caudal para evitar
un colapso pensé que éste procedimiento podía esperar a ser repetido. Y así, poco a poco, fui realizando más casos, y pude apreciar que aquello no era una casualidad. Fui ampliando las indicaciones y me atreví con casos especialmente difíciles de Rinoplastia primaria con vértices muy abombados, achatados y anchos
Fueron pasando los años y yo seguía, madurando, macerando aquel procedimiento que iba en contra de lo “técnicamente correcto”. La indicaba con mucha prudencia y seguía los resultados el mayor tiempo posible. Comprobé que una vez finalizada la operación el resultado se mantenía estético coincidiendo con una base nasal equilátera y estable. Y ésta resultó ser una de las claves, el trípode sólido y la base nasal equilátera y estable. Y para conseguirlo fui introduciendo algunos recursos técnicos que me transformaban una nariz de punta larga o achatada en lo que me aseguraba el buen resultado, la base equilátera. Y comencé a trabajar con cuñas alares, cuñas vestibulares, amputación o sutura al centro de los pies de las crus medialis, reducción parcial de los triángulos blandos, Punto de Converse, etc. para estabilizar el vértice.
La técnica comenzó en 1987, en un caso de Rinoplastia secundaria que presentaba un vértice nasal muy antiestético con los cartílagos completamente rotos
Tenía que elegir entre eliminar toda la cúpula y recomponerla mediante una estructura cartilaginosa nueva o bien resecar todos los restos cartilaginosos y cubrir con Fascia Temporal en dos caídas. Me decidí por lo segundo y el resultado fue muy satisfactorio. Años después, y por ser una paciente conocida, la fui siguiendo y el resultado permanecía estable. Pero dado que en todos los tratados de Cirugía Plástica y Publicaciones,1,2,5,7,8,34,36 se nos advertía de la importancia de conservar una banda de no menos de 3-5 mm de cartílago alar en su borde caudal para evitar
un colapso pensé que éste procedimiento podía esperar a ser repetido. Y así, poco a poco, fui realizando más casos, y pude apreciar que aquello no era una casualidad. Fui ampliando las indicaciones y me atreví con casos especialmente difíciles de Rinoplastia primaria con vértices muy abombados, achatados y anchos
Fueron pasando los años y yo seguía, madurando, macerando aquel procedimiento que iba en contra de lo “técnicamente correcto”. La indicaba con mucha prudencia y seguía los resultados el mayor tiempo posible. Comprobé que una vez finalizada la operación el resultado se mantenía estético coincidiendo con una base nasal equilátera y estable. Y ésta resultó ser una de las claves, el trípode sólido y la base nasal equilátera y estable. Y para conseguirlo fui introduciendo algunos recursos técnicos que me transformaban una nariz de punta larga o achatada en lo que me aseguraba el buen resultado, la base equilátera. Y comencé a trabajar con cuñas alares, cuñas vestibulares, amputación o sutura al centro de los pies de las crus medialis, reducción parcial de los triángulos blandos, Punto de Converse, etc. para estabilizar el vértice.
Los años fueron pasando y yo seguía ampliando las indicaciones con buenos resultados pero, ¡cuidado!, eso que yo estaba haciendo todavía era “técnicamente incorrecto”, así que decidí esperar más y adquirir la máxima experiencia. Tenia que estar seguro de que todo aquello no era una “casualidad incorrecta” y deseaba la máxima seguridad para defenderla cuando saliera a la luz con todas las consecuencias. Fui diluyendo algún que otro caso en ponencias de Rinoplastia sin crear alboroto en el foro y, seguro de lo que me llevaba entre manos, la presenté oficialmente en un Congreso de la SECPRE (Pamplona, 2006), después en Melbourne, Australia (ISAPS, 2008), con buena aceptación y, finalmente, decidí publicarla en Aesthetic Plastic Surgery (2009) y en Cirugía Plástica Iberolatinoamericana (2010). Me consta que el reconocimiento ha sido excelente, especialmente por los resultados conseguidos. Así que si los resultados son buenos la técnica debe ser acertada.
MATERIAL Y METODOS
“La Rinoplastia es una operación tremendamente difícil aunque técnicamente parezca decepcionantemente fácil ” (Jack Sheen)34.
Son más de 450 los pacientes operados con esta técnica a lo largo de 23 años de experiencia con la misma (1987 – 2010) con resultados muy satisfactorios9-33.
La técnica, siempre Rethi, está diseñada especialmente para Rinoplastia Secundaria y Traumática pero cada vez más la estamos empleando en Rinoplastia Primaria cuando la cúpula cartilaginosa presenta una difícil solución con otras técnicas. En éste último grupo estamos en plena aceleración al haber introducido alguna variante que luego veremos. Tenemos también experiencia en Reconstrucción Nasal especialmente después de Cirugía Tumoral del Vértice.
La Resección
Nuestro objetivo es la Base Nasal Equilátera y Estable, para conseguirla clasificamos la amplitud de la Resección en 5 Tipos:
• Tipo I:
Amputación total de los Cartílagos Alares incluyendo las Cúpulas y un Tronco de Crus Medialis.
Indicada en narices de punta larga, columela larga y narinas grandes y alargadas. Aquí introducimos algunos de nuestros Recursos Técnicos como Cuñas Alares, amputación de los Pies de las Crus Medialis.
• Tipo II:
Amputación total de los Cartílagos Alares incluyendo las Cúpulas. Indicada en narices de base nasal ligeramente alargada.
• Tipo III:
Amputación total de los Cartílagos Alares respetando las Cúpulas. Aplicable a narices de base nasal muy próxima al objetivo (Base Nasal Equilátera).
• Tipo IV:
Amputación total de los Cartílagos Alares respetando las Cúpulas y dejando dos pequeñas Cuñas de Alares de no más de 8 mm de longitud latero-caudal en forma de punta de flecha. Indicada cuando la base nasal ya es equilátera.
• Tipo V:
Amputación total de los Cartílagos Alares, respetando las Cúpulas, aproximando los Pies de las Crus Medialis y suturando lo más alto posible las Cúpulas para conseguir proyección. Resecaremos Cuñas Vestibulares, daremos un Punto de Converse y reduciremos suavemente los Triángulos Blandos, liberaremos la Columela de la base y resecaremos un Tronco de Músculo Depresor Septum. En general, es aquí solamente donde introducimos un Tutor Intercrus de Septum para alargar y fortalecer la Columela proyectando el Vértice. Indicado en nariz achatada o negroide, de Columela corta, Alas separadas y Narinas anchas.
La Reconstrucción
Daremos dos Puntos de aproximación de nylon 5-0, ocultando los nudos, en los extremos dístales de las Crus Medialis para mantenerlas juntas y firmes. A veces no se necesita cuando la aproximación es completa.
La Fascia Temporal
Introducida por Guerrerosantos4 en 1984 para aumento de dorso nasal y relleno del ángulo naso-frontal, nosotros la vamos a emplear para establecer una cobertura firme y conseguir una protección bella y suave, a la vista y al tacto, acoplándose en un solo plano al manto fibro-adiposo y éste a la piel
La Fascia Temporal solamente la excluiremos en aquellas puntas nasales de piel gruesa, con abundantes glándulas sebáceas y manto fibroadiposo denso.
Por el contrario, en la mujer caucásica de piel fina es fundamental su colocación para evitar el vértice puntiforme.
Según las necesidades y el tipo de resección, la Fascia Temporal la colocaremos en 1 ó 2 caídas, incluyendo a veces algunas fibras musculares para crear cuerpo. La extensión del sello también dependerá del grosor de la piel de las alas.
De este modo la nueva anatomía del Vértice Nasal y Alas quedaría conformada, de fuera a dentro, por las siguientes capas en un solo cuerpo:
• Piel superficial
• Manto fibroadiposo
• Lamina fibrosa externa
• Fascia Temporal
• Lamina fibrosa interna
• Piel interna vestibular
Los Recursos Técnicos
Para conseguir la Base Nasal Equilátera, y dependiendo de la forma previa de la base nasal, empleamos una serie de detalles técnicos que nos conducen a una base firme y consistente, resistente al colapso alar durante la inspiración: Reducción de los Triángulos Blandos, Resección de un Tronco de Músculo Depresor del Septum, Punto de Converse, Liberación de la Columela, Cuñas Alares, Amputación o Aproximación de los Pies de las Crus Medialis, Tutor Intercrus, Cuñas Vestibulares, Septoplastia (Killian), luxación o cauterización de los Cornetes y relleno del Angulo Naso-Labial con los restos resecados.
El Postoperatorio
El proceso postoperatorio con nuestra técnica no es nada especialmente diferente a otras técnicas (si acaso es más corta la recuperación) pero sí debemos mantener el Taponamiento Vestibular, empujando las Cúpulas, 4-5 días. La Férula de escayola 7 días y una protección con doble capa de Steri-StripR otros 7 días.
RESULTADOS
Los resultados conseguidos desde 1987 hasta fecha de hoy 2010 son realmente muy buenos a excelentes a juzgar por el grado de satisfacción de nuestros pacientes. Otras técnicas de remodelación de la punta nasal basadas en complejas estructuras cartilaginosas no nos proporcionan mejores resultados ya que cuando desaparece el edema evidencian una “nariz quirúrgica” con insinuaciones de puntas y aristas poco aceptables.
Personalmente hace tiempo que llegué a la conclusión de NO utilizar injertos cartilaginosos en el Vértice Nasal, siempre que sea posible, por ulteriores problemas de desplazamiento, reabsorción, deformación y exposición antiestética a la vista y al tacto. Remodelaremos la punta nasal a partir de los cartílagos de que dispongamos, y, si no nos sirven, directamente los amputaremos. Raras veces recurrimos a injertos cartilaginosos, desde que utilizamos nuestra técnica.
Dicho esto con mi máximo respeto y admiración a los grandes maestros de la Rinoplastia, de los que de todos ellos aprendí.
En cuanto a las complicaciones, nada absolutamente que destacar, ni estética ni funcionalmente. El tan temido colapso alar no lo conocemos y seguramente se debe más a otros factores como: Excesiva resección de los Cartílagos Triangulares, a una lesión de la Válvula Vestibular además de no corregir en el mismo tiempo quirúrgico una importante desviación del Septum o una hipertrofia de Cornetes que sí podrían contribuir o provocar una insuficiencia respiratoria nasal con colapso uni o bilateral.
DISCUSIÓN
Desde el principio comprendí que se trataba de una técnica controvertida37, de que nuestros grandes maestros no aconsejaban la resección excesiva de los cartílagos alares y sí apostaban por mantener una banda de cartílago de no menos de 3-5 mm de anchura en sentido latero-caudal, por miedo al colapso alar, pero yo he comprobado y demostrado que esto se puede evitar siguiendo los pasos de la técnica y su objetivo principal: La Base Nasal Equilátera y Sólida con un Vértice Nasal Firme y Suave a la vista y al tacto, sin señal de restos cartilaginosos.
Pero todo ello requiere experiencia en Rinoplastia e indicar la técnica con mucha precisión. Estamos hablando de una técnica muy útil pero destinada solo a vértices nasales realmente difíciles.
CONCLUSIONES
La técnica es lo suficientemente madura tanto en el tiempo como en la casuística que no crea problemas si está bien indicada, diagnosticada y ejecutada.
El Vértice Nasal queda, finalmente, tan firme y consistente, o más, que antes de la operación. Sus 5 capas anatómicas se retraen uniformemente sin crear deformidades. El tacto es solidó y suave, estéticamente bello. Solo una biopsia nos permitiría comprobar el estado de la estratificación, pero esto resulta complicado proponerlo a una paciente satisfecha con su nariz, y nosotros sabemos de las posibles consecuencias negativas de extraer un cilindro de tejido con la más que probable alteración del sistema vectorial y cambio de formas. Esto sería algo así como solicitar una “cata” en la bóveda de una Catedral para conocer las características o el estado de sus materiales. Así que, nuestros colegas, deberían confiar en la técnica a través de los resultados.
La Rinoplastia es sin duda la operación más difícil de la Cirugía Plástica y dentro de ella especialmente difícil el vértice nasal, y sin embargo es la operación más atractiva y fascinante de nuestra especialidad, pero debemos ser muy prudentes en su ejecución.
Cito textualmente: … “El autor debe ser felicitado por su trabajo y mención de honor y sumamente elogiado (Highly commended) por los resultados obtenidos. Este estudio es único y sus resultados excelentes”… “En realidad, estos resultados nos convencerían a muchos de nosotros para practicar estas resecciones agresivas”…
“La extirpación de forma completa y permanente de lo que la Naturaleza ha diseñado, exige el más alto grado de experiencia, competencia y sentido estético por parte de un maestro artesano (Mastercraft) en un procedimiento que admite poco o ningún margen de error. Estoy por tanto de acuerdo con el autor en que no se trata de un procedimiento general aplicable a todas las cirugías de vértice, ni tampoco donde tenga que aventurarse un cirujano principiante entusiasta con falta de experiencia y criterio estético”… “Es probable que el autor haya encontrado en la Fascia Temporal la sustitución ideal tras una resección completa de los Cartílagos Alares”. (Dra. Neeta Patel, en su comentario a la Técnica, en la revista Aesthetic Plastic Surgery. Enero 2009).
Y: “La contribución que el Dr. Rodríguez-Camps está haciendo es muy interesante como técnica para punta nasal en casos problema”…
“Sabemos que la punta nasal es una de las partes más difíciles de la Rinoplastia y cada uno de nosotros tenemos en nuestras manos la técnica que nos da los mejores resultados; pero también sabemos que en Rinoplastia hay casos extremadamente difíciles de solución no muy simple. Su técnica de extirpar complemente los Cartílagos Alares y luego introducir Fascia Temporal es algo novedoso e interesante”… “Desde luego los resultados del Dr. Rodríguez-Camps son excelentes y nos entusiasma utilizar éste interesante procedimiento estético nasal” (Dr. Guerresantos, en su comentario a la técnica, en la revista Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica. Enero-Febrero-Marzo 2010)
Concluimos en que cuando parece que todo está descrito, y los resultados ya solo dependen de nuestras manos, puede aparecer algo nuevo que aporte frescura, “La Técnica de Resección Total de los Cartílagos Alares y Fascia Temporal”.
BIBLIOGRAFÍA
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5. Jack P. Gunter, M.D., Rod J. Rohrich, M.D., William P. Adams, Jr. M.D.: Dallas Rhinoplasty. Nasal Surgery by the Masters. Second Edition. Quality Medical Publishing, Inc. St. Louis, Missouri. Vol. I, 303-590. 2007.
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